【患者安全】从案例中修习，从错误中吸取

《病变确保安全近来深入研究》编者序

鸡年伊始，正是《病变确保安全近来深入研究》完稿之时，甚感欣慰。

在决定确实翻译者本书之前，我们在福考，鉴于迄今为止药学患间的关系现状，翻译者这样一本书，商业价值何在？药学忍行业内不乏值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功近来，确实还需要花力气去翻译者和除此以外这些“揭疮疤”和让人不愉快的境遇？于是我们翻译者设计团队在每一个章节当中选取一个近来反复读到分析讨论，事与愿违大家一致认为此事应当动手，此书应当译。从近来当中求学，从有误当中转化成，将危害降到最低，正是病变确保安全中国文化的精华！

于是，境遇了9个翌年的时间，在本书每一位编者的字斟句酌下，在编者与审校者反复的协调当中，在校对的希望工作希望下，本书终于看出在大家身旁。衷心非常感谢设计团队当中每一位成员的希望工作代价！同时，特别非常感谢近来当中的病变及其家人，非常感谢原著者及各位时评人，非常感谢所有为本书动手贡献的机构及个人,正因如此他们的奉献，一个个鲜活的迥然不同近来才事与愿违看出给了旁观者。

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本书当中的近来来自纽西兰、加拿大人、美国、纽西兰、荷兰、新西兰等国，均为迥然不同的主观近来，均以在就药学过程当中曾蒙受危害的病变及其家人为的游戏阐释。这无疑是一本极好的病变确保安全近来深入研究教材，它天衣无缝地结合了药学护人员的核心技能与同理心，将药学患结合，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“生物的有误主要分为两类：一类是‘虚伪之错’，一类是‘无知之错’。 ‘虚伪之错’是我们因很难掌握无论如何的方法论而犯有的有误，‘无知之错’则是我们因很难无论如何用作所掌握的无论如何方法论而犯有的有误。”

读到本书之后，你会更是确切地认有情到药学疗的复杂适度和易错适度；也会断定，这些近来意味著就在我们身边，意味著并不鲜见，但却让人庆幸。每三组近来，都有其着重于，先为我略举一二。

近来1诉说了15岁少年哈里森·怀特贝特的故事情节，他因不明显的“先天适度中空颊”接受了超音波矫形手术。4天后，该病变身亡不曾被辨别的“巨大十二指肠出血穿孔”出血。

近来5诉说了前次剖宫产后的阿米莉亚再进一步次妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇药学护人员忽视的接二连三境遇。在其急诊求治的整整准备好当中，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失新生儿，不慎丧命。

近来9诉说了离职飞机教头尼克·罗伯特因肩部软组织肉瘤而接受动手手术，却染病了艰难菌体并于术后第8天身亡消化道道大出血的故事情节。

近来12诉说了下过严重慢适度背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固适度头痛寻求答案的境遇，以及其对的网站上非循证病患方案对病变的曲解致使病变蒙受更是大痛苦的指控及其设法其他病变不曾遭过多痛苦当中有的希望。

近来18诉说了巴尼及其新生儿双双幸存者的故事情节，病因是忍士有误地将消化道摄取管与导管当中心导管连接，导致肠内摄取液流向了当中央导管，而这一切却基于系统会有误。

近来22诉说了露易丝·贝茨到药学院接受脊柱置换术的境遇，她在其家人设法下不致了手术有误，却在术后不到24每隔内因依赖监忍的PCA药物摄入起因了呼吸抑止，蒙受了不可逆的肝硬化，家人事与愿违决定放弃病患……

一个个近来，看起来单纯，却令人揪心！

读到这些近来时，你意味著震撼于药学疗经济体制的脆弱适度，意味著惊讶于某些本可不致的惨剧竟如此正因如此地起因，意味著讶异于病患的不连续适度、不确定适度和滞后适度，意味著还会感叹药学护人员彼此之间、药学患彼此之间的协调无效适度，意味著不安于保健过程当中药学者在确实和操作上犯有的低级有误……

读到这些近来时，你意味著还会震撼于药学患彼此之间信息的不对称适度，意味著惊讶于药学患陷入僵局对同一惨剧产生矛盾的纷争，意味著探究药学疗生态系统，探究药学患彼此之间相互信任的源流，意味著探究药学患间的关系，到底怎样的药学患间的关系才能顺应当时代其发展的新世代，适应当当下复杂的药学疗生态系统？是主动—被动同型,是导师—合作同型？还是一同作准备同型？

换个角度，想象自己就是合意，你某种程度能想像到到第一嫌疑犯（受到危害的病变及其家人）的不得已、无助、痛苦、决意与悲愤，某种程度能想像到到第二嫌疑犯（近来当中的药学方合意）的不得已、无助、埋怨、与哀伤。当然，你某种程度也能想像到到其他无不名状的想像……

诚然，药学疗具有来得多不确定适度，这样的惨剧是药学患陷入僵局都愿意见到的。但是，通过这些近来的求学，我们可以动手些希望，我们可以不大改变。

翻译者本书的冀望是让更是多的人，更是是是外交政策制订、药学疗行业管理者、亦然、药学疗照忍核心内先为，让大家都从近来当中了解那些在就药学过程当中受到危害的病变及其家人的意见、建议和想像，想像到他们的心境，阐释药学疗照忍系统会及药学忍教育系统会当中仅存的或潜在的关键问题，从有误当中求学，从而营造确保安全中国文化，设法急救框架病变确保安全核心技能，促进药学疗生态系统确保安全。总之，从糅合到整合再进一步到优化，事与愿违使系统会变得更是确保安全。同时，希望这些近来能让更是多的病变及家人更是动人地了解药学疗经济体制的复杂适度，了解自己在病变确保安全当中的最主要作用，从而能够主动作准备保障自身确保安全，事与愿违才能药学、忍、患竭尽全力，最大限度地不致药学疗保健系统会内本可不致的类似危害。

拥有丰富的药学学方法论和娴熟的病患照忍技能，确实都能成就一名优秀的药学护人员？本书将给你极好的答案！

古人云，“过也，人皆见之；更是也，人皆仰之。”

倾听患方的感觉，更是有药学界确保安全之良策。

从个案福全局，从环节有情系统会，从有误当中求学，确保安全中国文化之精华也。

让我们一同期盼一个更是确保安全的、很难危害的药学疗经济体制！

因本书近来大多，专业跨度大多，且来自不同中国文化及药学疗集权历史背景，故翻译者可玩适度大多。虽然编者希望求精，仔细求证，仍再进一步加不存在有错，请命广大旁观者批评指正。

李跃荣 赵庆华 老友明朝

2017年2翌年1日